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北京市社区卫生健康档案工作规范(试行)

 为加强和规范我市社区卫生健康档案的管理工作,促进社区卫生服务工作开展,保障社区居民健康,依据卫生部和国家档案局《关于印发卫生档案管理暂行规定的通知》、卫生部《国家基本公共卫生服务规范》、《北京市实施〈中华人民共和国档案法〉办法》等文件规定,结合本市实际,制定本工作规范:

一、社区卫生健康档案的定义

社区卫生健康档案(以下简称:健康档案)是卫生档案的一种,是在社区卫生服务机构中普遍应用的,反映覆盖社区居民生命周期各阶段的健康状况和相关信息的,具有保存价值的各种形式和载体的原始记录。

二、健康档案的管理

健康档案管理工作按照分级负责、区县为主的原则进行管理。

(一)市级社区卫生服务管理部门负责健康档案管理工作各项政策的制定,市级调研指导、考核评估等工作。

(二)区县社区卫生服务管理部门是健康档案管理工作的主体,负责贯彻执行相关法规、政策制度及开展区级调研指导、监督考核等工作。要把健康档案管理工作纳入本区县卫生工作计划,做好人员、经费和配套设施等保障工作。

(三)各社区卫生服务机构是健康档案日常运行、维护和管理的具体实施单位,主要职责:

1、认真执行健康档案工作的有关法律、法规和相关管理制度、业务规范和技术标准;

2、指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作;

3、做好辖区内居民健康档案的建立、使用、分析、整理、存放等各项管理工作;

4、负责本机构健康档案的信息化管理工作;

5、积极参加健康档案业务技术培训;

6、遵守档案保密安全制度,不得造成健康档案的损毁、丢失。保护居民隐私,不得私自泄露居民信息。

三、健康档案的建立

(一)各区县应分别以家庭和个人为单位,以居民自愿为原则,为辖区常住居民建立居民家庭健康档案和个人健康档案,一户一档、一人一档(可包含不同类型的个人健康档案)。

(二)健康档案由《居民家庭健康档案》、《居民个人健康档案》、《母子保健健康档案》、《妇女病健康检查档案》、《精神障碍患者健康档案》、《肢体残疾康复训练档案》及市级卫生行政管理部门确定的其它健康档案和医疗卫生服务记录组成。

(三)各社区卫生服务机构根据辖区人口情况,随时通过门诊、疾病筛查、健康体检等方式为辖区居民建立和收集健康档案,并针对慢性病人、精神病人、老年人、妇女、儿童、残疾人等重点人群,建立个性化的健康档案。

四、健康档案的使用

(一)社区卫生管理和服务人员是健康档案的主要使用者,应按要求在日常使用、管理、考核等工作中规范使用。

(二)居民本人在使用自己的健康档案时,须参照卫生部、国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)第十三条有关规定执行。

(三)其它机构团体或个人需要使用健康档案时,必须向区级社区卫生管理部门提出书面申请,提供有效证件,经批准后,方可使用。

(四)各社区卫生服务机构应充分利用健康档案信息,定期开展社区卫生诊断,了解辖区居民总体健康状况、疾病流行态势和影响居民健康的主要危险因素,制定针对性的健康促进计划,并进行效果评价。

(五)结合社区居民对社区卫生的实际需求,社区卫生服务人员应主动将健康档案与日常工作有效结合起来,参照相应工作流程和规范,开展持续的健康管理服务,并及时更新健康档案信息,填写服务记录,保证服务的全覆盖及重点人群的个性化管理。

(六)健康档案信息化。为健康档案的信息化使用提供必要的经费、人员保障,不断加强推进信息化系统的建设和完善,逐步实现全市居民健康档案信息在社区卫生服务工作各个方面以及在家庭、社区卫生服务机构、二三级医院、行政管理部门等各个层面的信息应用和共享。

五、健康档案的日常维护

(一)健康档案的信息应完整、真实准确,书写规范,基础内容无缺失,载体和书写材料要符合耐久性要求。

(二)健康档案编码依据卫生部要求,采用17位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以乡镇和街道为范围,村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。

(三)健康档案应统一存放于社区卫生服务机构,未在社区卫生服务机构存放的个人健康档案,其家庭健康档案应存放在社区卫生服务机构,并在家庭健康档案中注明个人健康档案的存放地。

(四)各社区卫生服务机构应根据健康档案的数量和信息化程度,配备相应档案装具。按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫的“八防”要求,妥善保管健康档案,确保其安全。社区卫生服务中心应设置健康档案室。

(五)原则上纸质健康档案应以家庭为单位,统一装入家庭档案袋存放,一户一袋。档案袋上应有家庭编号、户主姓名、联系方式、家庭住址、疾病标签、人群标签等内容。纸质健康档案的基本信息应定期进行确认更新,以保证纸质档案的实用、便捷、系统、可信。

(六)为便于健康档案的收集、整理和存放,提高其安全性,纸质健康档案应尽快转化成电子健康档案,并在电子化后至少保存三年。输机后的健康档案按照信息化要求,实行健康档案的信息化管理。

(七)信息化的健康档案和未信息化的纸质健康档案必须长期保存。信息化的健康档案必须实行备份,避免信息丢失。

(八)因死亡、迁出、失访(三年内信息未更新)等原因终止管理并已信息化的纸质健康档案,可以集中封存或销毁。销毁工作必须由区县卫生行政管理部门和档案管理部门的同意后方可执行,严禁擅自销毁健康档案。

(九)不得损毁、丢失、涂改、伪造、泄露健康档案信息,如造成损失,则根据健康档案的价值和数量,按有关规定责令赔偿损失, 严重者按照有关法律规定追究其法律责任。

六、健康档案评价及考核

(一)市级社区卫生服务管理部门将对区县的健康档案管理工作进行督查,并将督查结果作为年度考核依据。

(二)各区县社区卫生服务管理部门应根据全市统一要求,制定本区县的健康档案管理具体工作规范、工作计划、考核方法。将健康档案工作纳入对社区卫生服务机构的绩效考核。

(三)各社区卫生服务机构应按照主管部门制定的各项计划和目标,落实健康档案各项工作,将健康档案工作纳入对本机构工作人员工作的评价和考核。