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家庭医生式服务

家庭医生式服务是北京市卫生局按照市政府提出的“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的目标,借鉴先进的家庭医生服务理念,开展以社区卫生服务团队为核心,在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与服务家庭签订协议,为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。

家庭医生式服务主要依靠社区卫生服务团队来开展,一只完整的社区卫生服务团队由全科医师、社区护士、预防保健人员组成。居民只需在居住地的社区卫生服务机构自由选择服务团队,无需缴纳任何费用,简单签署一份《家庭医生式服务协议书》,便可免费享受健康“点对点”服务。

服务对象

辖区内常住居民,首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点,优先覆盖、优先签约、优先服务。

服务内容

签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心(站)服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上,还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的个性化的服务:

(一)“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。

首先为居民建立健康档案,根据居民个人健康信息,于签约后1个月内完成首次健康评估,其后每年年初对其进行1次健康状况评估,并根据评估结果,量体制订1份目标明确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况,同时知道如何自我干预。在年底服务完成后,进行效果评估,并调整下一年服务规划。

(二)“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。根据签约家庭健康状况,提供有针对性的健教资料,及时将健教材料发放到签约家庭,每年不少于1份,并做好知识解读。

及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭,每年不少于1份。

(三)“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求,以慢性病患者为重点服务对象,提供主动健康咨询和分类指导服务,每年不少于4次。

(四)“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括:查体、康复、护理、中医适宜技术。

服务流程

(一)宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭(或功能社区人员)取得联系,宣传和解释家庭医生式服务,充分告知并引导居民签订协。

(二)签约。按照自愿原则,与愿意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于健康档案中,共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求,在医生建议下,选择适宜的服务项目,原则上为一年一签。

(三)服务。按照协议约定,各团队履行各项服务承诺,对居民实施动态健康管理,并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格,以备考评。

(四)评价。各团队为居民提供服务后,应及时掌握居民评价,根据居民反馈,对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。

(五)总结。各社区卫生服务机构应及时填报工作数据表格,并定期收集、上报工作动态。

服务原则

(一)充分告知。通过广泛宣传,使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。

(二)全面覆盖。家庭医生式服务模式在全市范围内全面普及并逐步完善。

(三)突出重点。根据实际服务能力,首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点,优先覆盖、优先签约、优先服务。

(四)自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的利用程度,尊重居民个人意愿,在坚持居民自愿的前提下,与居民签订《家庭医生式服务协议书》,开展家庭医生式服务。

(五)规范服务。根据《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》等社区卫生服务的文件要求,结合自身服务能力,明确服务内容,制定服务标准和规范,履行承诺。

(六)强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量,列入对区县政府、机构、团队及个人的考核内容。